一、新生儿特点与护理
（一）、新生儿的分类方法
1、按胎龄分类
（1）足月儿：指胎龄≥37周至＜42周（～天）的新生儿。
（2）早产儿：指胎龄＜37周（＜天）的新生儿，又称未成熟儿。
（3）过期产儿：指胎龄≥42周（≥天）的新生儿。
2.按出生体重分类
（1）低出生体重儿：指出生1小时内的体重＜g者，大多数为早产儿，也有足月或过期小于胎龄儿，其中出生体重＜g者称极低出生体重儿；出生体重＜1OO0g者称超低出生体重儿。
（2）正常出生体重儿：指出生体重为～g（≥g，g）的新生儿。
（3）巨大儿：指出生体重≥g的新生儿，包括正常和有疾病者。
（4）适于胎龄儿（AGA）：指出生体重在同胎龄儿平均出生体重的第10至90百分位之间的新生儿。
（二）、正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点
2、正常足月儿和早产儿的生理特点
（1）、呼吸系统：胎儿肺内充满液体，足月儿约30--35ml/kg，出生时经产道挤压1/3肺液由口鼻排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺症状。肺表面活性物质由II型肺泡上皮产生，妊娠28周出现于羊水内，但量少，直至35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷，有利于肺泡内保存气体。足月儿生后第1小时内呼吸频率可达60～80次／分，1小时后呼吸频率降至40～50次／分，以后维持在40次／分左右。肺泡表面物质少，易发生肺透明膜病及肺不张。呼吸暂停常发生于早产儿，呼吸停止在20秒以上，伴心率减慢，＜次／分，并出现发绀。
（2）、心血管系统：足月新生儿睡眠时平均心率为次/分，醒时增至--次/分，足月儿血压平均为70/50mmHg。
（3）、消化系统：新生儿生后24小时内排出胎便，由肠黏膜脱落上皮细胞、羊水及消化掖组成，呈墨绿色，3--4天排完。足月儿出生时吞咽功能已完善，但食管下部括约肌松弛，胃底发育差，呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有溢奶（哺喂完后拍背，防止呛奶），早产儿更多见。早产儿各种消化酶不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪乳化，故脂肪消化吸收较差。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。
（4）、造血系统：足月新生儿白细胞计数为（15-20）*10/L，3-10天降为（10-12）*10/L。早产儿较低为（6-8）*10/L，分类计数中以中性粒细胞为主，4-6天后以淋巴细胞为主，既而中性粒细胞又升高。足月新生儿出生时脐血平均血红蛋白值为g／L（生后8-10周降至90-g/L，原因是血容量增加，但红细胞寿命缩短）。生理性贫血的概念。
（5）、神经系统：新生儿脑相对较大，重-g，占体重10%-20%（成人仅2%）。脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰穿在第四、五椎间隙进针。成人在腰三四。在新生儿期，年长儿的一些病理性神经反射如克氏征、巴氏征均可呈阳性反应。足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反应、拥抱反射，新生儿神经系统疾病时这些反射可能消失。
(6)、体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚，产热依靠棕色脂肪，其分布多在中心大动脉、肾动脉周围、肩胛间区、颈及腋窝等部位。早产儿棕色脂肪少，常出现低体温，甚至体温不升。
（7）、能量和体液代谢：足月儿每日钠需要量1-2mmol/kg，小于32周早产儿约需3-4mmol/kg
（三）、新生儿的护理
1、保暖相对湿度50%--60%
早产儿出生体重与适宜温箱湿度
歌诀：二斤十天需35三斤十天需34四斤两天需34
早产儿以母乳或库奶喂养，必要时亦可使用早产儿配方乳。
吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶则减量，如持续仍有残留奶（占前次奶量1/3）则改用鼻空肠导管，仍有困难者可用全静脉或部分静脉高营养液。
新生儿生后应立即肌注维生素K11mg早产儿连续用3天，以预防新生儿出血症和代谢性酸中毒者，窒息的本质是缺氧。
二、新生儿窒息
（一）、临床表现
新生儿窒息：Apgar评分，通过对生后1分钟婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分。共十分，评分越高，表明窒息程度越轻。8-10分无窒息，4-7分轻度窒息，0-3分重度窒息。5分钟评分仍低于6分者神经系统受损可能性较大。
（二）、治疗
1、ABCDE复苏方案
A（airway）:尽量吸净呼吸道黏液B(breathing)：建立呼吸，增加通气C(circulation)：维持正常循环，保证足够心搏出量D(drug)：药物治疗E(evaluation)：进行动态评价
前三项最重要，A是根本B是关键
重点：呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标（实际上也是阿普加评分中的三个重要评分细则）。
三、新生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病是新生儿窒息后的严重并发症。
（一）临床表现
1、轻度出生24小时内症状最明显，淡漠与激惹交替或过度兴奋，3天后症状减轻或消失，肌张力正常（肌张力）很少留有神经系统后遗症。
2、中度出生24-72小时症状最明显，肌张力减弱；患儿多出现嗜睡，出现惊厥，肌阵挛，可能有后遗症。
3、重度出生72小时或以上症状最明显，肌张力低下；患儿多出现昏迷；必有后遗症。
（二）、治疗
1、支持疗法（1）、供氧纠正酸中毒2）、纠正低血糖（3）、纠正低血压（4）、补液：新生儿缺血缺氧性脑病的补液标准：每日液量应控制在60～80ml／kg。（5）、保持适宜的环境温度，维持正常体温
2、抗惊厥治疗首选苯巴比妥钠，年长儿用安定
3、脑水肿治疗主要是限制入量甘露醇4.脑功能恢复治疗（对于出现后遗症患儿的治疗。）
四、新生儿黄疸
黄疸在新生儿期较其他任何年龄都常见，其病因特殊而复杂，血中未结合胆红素过高在新生儿可引起胆红素脑病（核黄疸），常导致死亡和严重后遗症。
（一）、新生儿胆红素代谢特点
1、胆红素生成相对较多新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。原因如下：（1）、红细胞数量过剩（2）、红细胞寿命较短（3）、旁路胆红素来源较多
2、转运胆红素能力不足
3、肝功能发育不完善（1）、摄取胆红素功能差（2）、形成结合胆红素功能差（3）、排泄结合胆红素功能差：易胆汁淤积
4、胆红素肠肝循环增加由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立
（二）新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别
1.生理性黄疸特点约50%～60%的足月儿和80%以上的早产儿可于生后出现生理性黄疸。
①一般情况良好，不伴有其他症状。
②一般足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天后逐渐消退，最迟不超过2周消退；早产儿多于生后3～5天出现黄疸，5～7天达高峰，7～9天后逐渐消退，最长可延迟至3～4周消退。
③足月儿血清胆红素＜μmol／L（12mg／dl）；早产儿血清胆红素＜μmol／L（15mg／dl）。但需注意有些胎龄较小的早产儿即使胆红素＜μmol／L（10mg／dl）时也可能发生胆红素脑病。
④每日血清胆红素升高＜85μmol／L（5mg／dl）。
---总结：一般情况好；2-5日出现；出现晚，消退快（1-2周）；胆红素指标涉及两个数据，小于或12。
2.病理性黄疸特点
（1）一般情况不好，毕竟是病理性的。
（2）黄疸出现过早：黄疸可出现在生后24小时以内。黄疸持续时间过长：足月儿＞2周，早产儿＞4周。
（3）血清胆红素程度过重：足月儿＞μmol／L（12mg／dl），早产儿＞μmol／L（15mg／dl）；或每日升高＞85μmol／L（5mg／dl）；或血清结合胆红素＞34μmol／L（2.Omg／dl）。
（4）黄疸退而复现或进行性加重。
（5）此外，还可伴有引起病理性黄疸的疾病表现。
---总结：一般情况差；一般于24小时内出现；出现早，消退慢（2周）；胆红素大于或12。
出现（2）（3）（4）（5）中任何一项者均可诊断为新生儿病理性黄疸。
五、新生儿溶血病
新生儿溶血病系指母、子血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同族免疫反应而引起的溶血。
新生儿溶血病以ABO系统血型不合最为常见，其次是Rh系统血型不合。
ABO血型不合最常见，较轻，多数母为O型，子为A或B型，第一胎发病。
Rh血型不合，较重，主要见于母为Rh阴性，子为Rh阳性，一般第二胎发病。
（一）、临床表现
1、病史
2、临床症状轻重与溶血程度有关，一般Rh血型不合较ABO血型不合为重。
（1）黄疸：Rh溶血病约77%以上在24小时内出现黄疸，而ABO溶血病者多在第2-3天出现黄疸。黄疸均迅速加重，于3-4天达高峰值。一般非结合胆红素增高。
（2）贫血：轻症患儿早期可无贫血，到新生儿后期才出现贫血；重症则早期出现贫血，常发生贫血性心衰。
（3）肝脾大：肝脾大多见于Rh溶血病，AB0溶血病肝脾大较少、较轻。
（4）胎儿水肿：多见于病情严重者，出生时全身水肿，皮肤苍白，常有胸腹腔积液，肝脾大及贫血性心衰，如抢救不及时大多死亡，宫内溶血严重者死胎。
总结：Rh溶血黄疸发生早，贫血程度重，肝脾肿大明显。
3、并发症胆红素脑病（核黄疸）为新生儿溶血病的最严重并发症
（二）、实验室检查与诊断
产前检查：既往所生新生儿有中度黄疸和贫血或有死胎史的孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查
免疫学检查：生后3～7天内取血清做特异性免疫抗体检查（溶血三项试验）：Rh溶血病改良直接抗人球蛋白试验阳性，间接抗人球蛋白试验阳性表明血型抗体存在，并进一步鉴别抗体类型，AB0溶血病因红细胞的抗体结合较少，抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率；血清游离抗体阳性；抗体释放试验阳性。
重要知识：对重症黄疸患儿，一旦出现嗜睡、吸吮力弱、肌张力减低等即应考虑胆红素脑病的可能。
（三）、治疗与预防
光照疗法：是目前应用最多而安全有效的措施，通过光照使皮肤2毫米深度的胆红素氧化为无毒水溶性产物从胆汁及尿中排出。足月儿胆红素＞＞μmol／L（12mg／dl）（各种病理性黄疸），早产儿＞μmol／L（10mg／dl）时均可进行光疗。如已确诊为新生儿溶血病，一旦出现黄疸即可光疗，亦可作为换血前后的辅助治疗。
光疗指征：1.一般患儿血清总胆红素2.新生儿溶血病患儿，生后血清总胆红素85。
换血疗法：Rh溶血病应采用Rh系统与母亲同型，ABO系统与患儿同型的血液。
换血量一般为患儿血量的2倍。（约-ml/kg）
六、新生儿败血症
是指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长繁殖、产生毒素造成的全身性严重炎症反应。
（一）、病因
1、病原菌葡萄球菌最为常见，其次是大肠埃希菌等G-杆菌
2、感染途径
（1）产前感染母孕期感染，血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿，又称宫内感染
（2）产时感染胎膜早破，产程延长时细菌上行污染羊水，或胎儿通过产道时吸入、吞入该处细菌使胎儿感染。
（3）出生后感染最常见，病原菌以金葡菌为多，细菌常从脐部、皮肤黏膜损伤处侵入，也可由呼吸道、消化道等侵入。
（二）、临床表现
1、症状和体征早期症状、体征常不典型。一般表现为反应低下，不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升等非特异症状（五不一低下）。
出现以下特殊表现时应高度怀疑败血症：a黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为生理性黄疸迅速加重、或退而复现b肝脾大出现较晚c出血倾向：皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等d休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹e其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫f新生儿败血症较易并脑膜炎。
（三）、诊断
1、有感染的可能病史
2、一般表现与特殊表现
3、非特异性实验室检查：白细胞计数和分类；急相蛋白：CRP15提示细菌感染
4、病原菌检查血培养
（四）、治疗
抗菌疗法
抗菌药选用：原则上应根据病原菌及药敏实验选择，葡萄球菌对青霉素大多耐药，宜选用耐青霉素、第一代头孢菌素或万古霉素；革兰氏阴性杆菌选用氨苄青霉素或第三代头孢菌素。病原不明时应针对上述两类细菌选药，明确病原、药敏后根据病情进行调整。厌氧菌感染首先甲硝唑。并发化脓性脑膜炎者，选用在脑脊液中浓度高的抗生素。
七、新生儿寒冷损伤综合征
又称新生儿硬肿症，新生儿期内多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬及水肿。寒冷季节、出生一周内新生儿、早产儿及低出生体重儿多见。
（一）、病因和病理生理
1、新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点
新生儿体温调节中枢发育不成熟；新生儿皮肤表面积相对较大，血流丰富，易于失热；产热方式又以棕色脂肪组织的化学产热为主，但其代偿能力有限，缺乏寒战等物理产热方式；因此，新生儿，尤以早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿更易发生低体温。新生儿皮下脂肪组织的含量以熔点高的饱和脂肪酸多于不饱和脂肪酸，当受到寒冷或各种原因引起体温下降时，皮脂容易发生硬化，出现硬肿症。
2、寒冷损伤
（二）、临床表现
多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。多生后一周内发病。低体温和皮肤硬肿是本病的主要表现。
1、一般情况反应低下，不吃、不哭、不动、体重不增、体温不升。（“五不一低下”）
2、低体温常降至35℃（肛温）以下，轻症为30～35℃；重症＜30℃（肛温），
3、硬肿硬肿发生顺序：小腿—大腿外侧—整个下肢—臀部—面颊—上肢—全身。硬肿范围（小腿大腿都是下肢，臀面上肢都是全身）。硬肿范围可按：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%计算（头颈20，双9上，臀8，下肢为26）
（三）、治疗
1.复温：是治疗新生儿低体温的关键，轻度（肛温＞30℃）患儿可立即置入30℃的暖箱内，调节箱温于30～34℃，力争使患儿6～12小时内体温恢复正常。重度患儿（＜30℃）则先以高于患儿体温1～2℃的暖箱温度开始复温（起点温度低），每小时提高箱测温1℃（不＞34℃），使患儿体温在12～24小时恢复正常，并保持暖箱在适中温度。复温中应观察肛温及暖箱温度变化，监呼吸、心率、血压及血气等。
2.热量和液体补充：供给充足热量是复温及维持正常体温的关键。开始每天热量按每日50kcal／kg（kJ／kg），迅速增至每日～kcal／kg（～kJ／kg），经口喂养、部分或完全静脉营养。液量按1ml／kcal给予。重症患儿应严格限制输液量及速度。有明显心、肾功能减退时，输液量一般控制在每日60～80ml／kg，速度不宜过快。
3.控制感染：根据血培养和药敏结果选用抗生素。
4.纠正器官功能紊乱：纠正代谢紊乱，防治多脏器功能衰竭，改善微循环障碍。肺出血者应早期气管内插管正压通气治疗。
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