病例提供
李佳佳
温州医院
手术室内迎来一例小儿急诊手术，该病例的特殊之处在于小儿会厌右前方囊肿合并局部咽腔狭窄。果不其然，麻醉诱导后患儿声门未暴露，第一次插管失败，患儿处于面罩加压通气困难的境地，在这千钧一发之际，如果你是一线麻醉科医师，应该如何处理？
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病例讨论
胡智勇教授
浙江大学医学院
医院
李 军教授
温州医科大学
医院
魏 嵘教授
上海交通大学
医院
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病例摘要
患儿，男性，64天，体重5.0kg
主诉：喉喘鸣伴呼吸费力2月余
简要病史：患儿2月余前出生时即出现喉喘鸣，伴呼吸费力；2天前上述症状加剧，伴吞咽困难及恶心呕吐，偶有饮水呛咳。
术前诊断：会厌囊肿？
拟行手术：急诊全麻下行喉显微术
术前检查：血常规、血生化、凝血功能检查未见明显异常
喉镜（.01.05本院）：会厌肿胀，无充血，表面光滑，会厌塌陷，声门暴露不佳，双侧梨状窝光滑，对称
喉部增强CT（.01.05本院）：会厌右前方见一囊性低密度灶，大小约为11.5mm×9.9mm×8.1mm，病灶边界清楚，密度均匀，周围脂肪间隙清晰，CT值约为8Hu，增强后未见强化，相应部位狭窄；咽隐窝、咽旁间隙会厌右前方囊肿并局部咽腔狭窄及移位，双侧颈部未见明显肿大淋巴结，鞍旁及相应颅内结构未见异常；骨窗像示颅底骨质无破坏
胸部CT（.01.05本院）：两肺感染，建议治疗后复查
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麻醉及术后经过
拟定麻醉方案：保留自主呼吸的气管插管全身麻醉。
术前准备：吸引器，静脉留置针针管连接注射器，气管插管用具，阿托品、丙泊酚、顺式阿曲库铵、芬太尼、甲强龙等药物备用。
麻醉诱导：患儿入室，常规监测，血压（BP）90/50mmHg，心率（HR）次/分，面罩吸氧下脉搏血氧饱和度（SpO2）%。七氟醚浓度递增法诱导，待患儿托下颌无反应后行可视喉镜下气管插管。
气管插管：可视喉镜下见会厌表面滤泡样病变，会厌塌陷，未见声门。调整位置，仍未能暴露声门。尝试插管，失败；遂立即面罩加压通气，无法通气，随后SpO2下降。立即呼叫帮助，期间HR开始下降，立即给予阿托品0.1mg后HR上升。压住患儿腹部，继续面罩加压给氧，SpO2仍缓慢下降。
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深入思考
问题1
?
我们应当选择什么麻醉方案？术前要做哪些准备？
胡智勇教授：常规麻醉下，该患儿可能出现插管困难和（或）面罩加压通气困难，建议在保留自主呼吸的前提下进行麻醉，并且在尽量暴露声门的基础上用可视喉镜或传统喉镜插管。若声门暴露不明显，我们需要用20G针头刺破囊肿，吸引囊液后行气管插管。魏嵘教授：正如胡智勇教授所言，可以在抽吸囊液暴露声门后再行插管，也可以在保留自主呼吸麻醉下，经纤支镜引导插管。
问题2
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第一次尝试插管失败后出现面罩通气困难的原因是什么？如何处理？
魏嵘教授：加压通气时，囊肿压迫影响患者呼吸，出现了面罩通气困难，此时一线麻醉科医师可以按压胸廓，让胸腔内气流推开囊肿，从而解决通气与声门暴露的问题，让上级医师尝试插管。李军教授：结合患儿的病史和麻醉过程，我们要首先考虑麻醉后会厌囊肿压迫声门所致的上呼吸道完全梗阻，其次还要考虑是否因盲探的操作刺激诱发了喉痉挛。胡智勇教授：可视喉镜下未发现患儿声门时，盲目进行气管插管会导致气道痉挛，从而引起SpO2下降、面罩通气困难。
问题3
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下次再遇到相似病例，我们的麻醉管理可以做出哪些改进？如果患儿出现不能插管不能氧合状态（CICO）可否进行环甲膜穿刺？
李佳佳：下次若遇到相似病例，首先会邀请呼吸内科会诊，术前进行支气管镜检查，在充分了解气道情况后可在支气管镜下进行气管插管。。李军教授：对于相似病例，年轻的麻醉科医师要注意术前需充分了解患儿囊肿的位置、大小，是否存在困难气道等（该患儿囊肿在右侧，出现困难气道后右侧卧位改善通气）；做好吸入麻醉下保留自主呼吸的插管全麻，遇到困难气道时应加快七氟醚排出；丙泊酚对改善小儿喉痉挛更有效。环甲膜穿刺在成人CICO时可作为首选方案，但是若麻醉科医师未经过儿科麻醉的严格培训，环甲膜穿刺不应作为首选方案，而应当选择气管切开、刺破囊肿等其他方案。5
麻醉处理及术后转归
麻醉处理：麻醉科主任迅速到场，将患儿改为右侧卧位，继续面罩加压给氧，SpO2逐渐上升，后给予顺式阿曲库铵1mg、芬太尼5μg，待SpO2上升至90%以上，将患儿改为平卧位，气管导管更换成3.0#普通导管再次插管，可视喉镜下隐约看到闭合的声门，尝试插管，成功。
术后转归：手术过程顺利，术毕患儿带管送儿童重症监护病房（PICU）继续治疗；2天后拔除气管导管；5天后病情好转出院。
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知识点回顾
会厌囊肿
会厌囊肿是由于黏液腺管堵塞、黏液潴留所致的良性肿瘤，好发于会厌舌面，为耳鼻喉科常见病。肿瘤较小，患者可无明显症状，随其体积增大，可出现声嘶、咳嗽、打鼾及咽部异物感、梗阻感。一般采用全身麻醉下行手术、激光或射频治疗。
会厌囊肿患者的麻醉选择
会厌囊肿较小时可行常规麻醉诱导。囊肿较大，贸然给予全身麻醉，可导致患者在意识消失后因咽部肌肉松弛、会厌囊肿，形成活瓣堵塞声门。如患者自主呼吸消失则会出现面罩通气困难。增大的肿瘤常覆盖于声门上方，常使声门暴露困难。盲探插管如不慎刺破囊肿，可致囊内容物误吸的风险。麻醉诱导时的首要任务是维持患者自主呼吸，预防发生紧急气道。此类患者常首选纤支镜引导下的清醒气管插管。对于难以合作的患者，可用快速评估这一方案。
会厌囊肿患者的麻醉注意事项
此类患者麻醉前应向患者及家属交代困难气道的风险及可能采取的麻醉措施，并准备好处理困难气道的特殊工具，包括可视喉镜、纤维支气管镜、口/鼻咽通气道以及紧急有创气道建立设备。备有穿刺针、吸引头，在喉镜视野暴露不佳时，可尝试穿刺抽液，减小囊肿体积和张力。会厌囊肿切除术后易因创面渗血、会厌软化水肿导致急性呼吸道梗阻，故拔管需谨慎。
儿童难以采用清醒气管插管。麻醉的基本原则是给予麻醉药后保留患儿自主呼吸，同时能达到满意的气管插管麻醉深度和循环功能稳定。常用的麻醉诱导方法有：丙泊酚2mg/kg或氯胺酮0.5mg/kg，当确定面罩正压通气能保证时，可以吸入七氟醚加深麻醉。强调一点，诱导过程中尽量减少气管插管次数。
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麻醉管理总结
若患者会厌囊肿压迫声门，手术前应该进行支气管镜或纤支镜检查，判断声门位置；麻醉科医师应选择保留自主呼吸的麻醉诱导，谨慎给予镇静药物；一次气管插管失败并不能否定麻醉方案的正确性，而是应该维持患者氧合，尽快解决面罩通气困难，必要时可以加快七氟醚代谢，让患者苏醒。
图已预料到的小儿困难气道处理
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