黄疸是由于体内胆红素积聚导致皮肤或其他器官黄染。当新生儿血清总胆红素(totalserumbilirubin，TSB)超过5～7mg/dl(成人超过2mg/dl)时，皮肤及巩膜出现肉眼可见的黄染，即新生儿黄疸。新生儿黄疸在临床上很常见，约发生在60%的足月儿和80%的早产儿的早期。最常见的表现形式是未结合胆红素(又称间接胆红素，IBil)增高。未结合胆红素可侵入中枢神经系统，严重时可引起胆红素脑病(即核黄疸)，对神经系统造成永久性损害，甚至导致患儿死亡，需引起足够重视。
一、病因
(一)生理性黄疸
生理性黄疸是由于新生儿胆红素代谢特点导致的，胆红素的生成相对较多，肝细胞摄取、结合及排泄胆红素能力不足，以及具有特殊的肠肝循环等。
(二)病理性黄疸
按胆红素类别病理性黄疸可分为未结合胆红素升高和结合胆红素(又称直接胆红素，DBil)升高，二者共存称混合性高胆红素血症。根据其发病机制分为三类。
1.胆红素生成过多 红细胞过多破坏(溶血性、肝前性)。常见病因包括下述几种。
(1)同族免疫性溶血。
(2)红细胞增多症。
(3)血管外溶血。
(4)红细胞酶缺陷及形态异常。
(5)血红蛋白病。
(6)感染：可通过诱发溶血，加速红细胞破坏，而加重黄疸。
(7)药物。
(8)其他：低血糖时可通过增加儿茶酚胺和胰高血糖素的分泌，增加血红素加氧酶活性，而增加胆红素生成。镁缺乏可影响肝尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(uridine diphosphoglucuronyltransferase，UDPGT)的合成。
2.肝脏胆红素代谢障碍肝细胞摄取及结合胆红素的能力低下(肝细胞性)，导致高未结合胆红素血症。常见病因有下述几种。
(1)缺氧、感染、酸中毒、窒息。
(2)先天性非溶血性高未结合胆红素血症。
(3)家族性暂时性新生儿高胆红素血症。
(4)药物。
(5)其他：常见于早产儿或极低出生体重儿的低体温、低血糖，可影响肝酶活性，低蛋白血症可影响白蛋白与胆红素的结合。
3.胆红素排泄障碍包括肝细胞或胆管排泄胆红素的功能障碍(肝细胞性、肝后性)，可引起胆汁淤积性黄疸，导致高结合胆红素血症。常见病因如下所述。
(1)肝细胞排泄障碍
1)新生儿肝炎综合征。
2)遗传性代谢缺陷病。
3)先天性遗传性疾病。
4)药物及中毒。
5)其他：自身免疫性肝病(包括新生儿红斑狼疮)、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、慢性充血性心力衰竭及严重营养不良等。
(2)胆管排泄障碍
1)肝内梗阻。
2)肝外梗阻。
4.肠肝循环增加胎粪含胆红素较多，胎粪排出延迟可增加胆红素通过肠壁重吸收而加重黄疸。
5.母乳喂养与黄疸可分为早发型及晚发型。前者又称为母乳喂养性黄疸，于出生后3～4天出现。而晚发型被认为是真正的母乳性黄疸，常为排除性诊断，通常发生在出生后第1周后期，两周左右达高峰。
二、诊断
新生儿出现黄疸后，首先应区分是生理性黄疸还是病理性黄疸。需注意的是，生理性黄疸影响因素众多，TSB较难界定统一标准，尤其是针对早产儿而言，为排除性诊断。诊断黄疸时，TSB虽然是重要的诊断依据，但必须结合临床资料，综合分析。
(一)生理性黄疸
一般情况良好；足月儿多于出生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过两周；早产儿黄疸多于出生后3～5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟至3～4周；传统TSB值诊断标准：TSB峰值足月儿不超过.6μmol/L(12.9mg/dl)，早产儿不超过.5μmol/L(15mg/dl)；TSB每天上升幅度＜85μmol/L(5mg/dl)或每小时＜0.2mg/dl。
(二)病理性黄疸
出生后24小时内出现黄疸，TSB＞μmol/L(6mg/dl)；足月儿TSB＞.6μmol/L(12.9mg/dl)，早产儿＞μmol/L(15mg/dl)；血清结合胆红素＞26μmol/L(1.5mg/dl)；TSB每天上升幅度＞85μmol/L(5mg/dl)；黄疸持续时间较长，足月儿超过2～4周未退，或逐渐加重；黄疸退而复现。
诊断时应仔细询问有关病史，包括母亲的妊娠史、分娩情况，母婴双方围生期用药史；同胞有无黄疸史或相关家族史；是否为早产儿或低出生体重儿；新生儿母亲是否患糖尿病；父母血型；喂养方式；新生儿食欲、呕吐、粪便排泄情况、大小便颜色、体重增加情况。应着重了解黄疸出现的时间及上升的速度，动态监测黄疸值变化。体格检查方面：应在光线明亮的环境下评估黄疸。观察黄疸的色泽和分布情况。检查新生儿一般情况，有无皮肤苍白、瘀点、瘀斑或皮疹；有无呼吸系统症状；有无肝脾大，脐部及周围有无红肿及分泌物；重度黄疸的患儿应着重检查有无神经系统表现，如有无精神萎靡或激惹、前囟紧张、凝视、肌张力异常、生理反射减弱或消失等异常体征。实验室检查包括胆红素检测、红细胞、血红蛋白、网织红细胞、血型(父母及患儿)、红细胞脆性试验、肝功能检测等，疑有感染时应行感染相关检测，寻找感染证据，必要时行基因、染色体等检查。影像学检查包括超声、CT、MRI、磁共振胰胆管造影等，其他特殊检查包括肝脏活检、呼气中一氧化碳测定及听视功能电生理检查等。
三、鉴别诊断
新生儿高未结合胆红素血症及新生儿高结合胆红素血症鉴别诊断流程分别见图1及图2。
图1新生儿高未结合胆红素血症鉴别诊断流程
①出生后24小时内出现的黄疸，需警惕血型不合溶血症，尤其是黄疸值高，进展快时，需考虑严重同族免疫性溶血病，Coombs试验阳性，HCT下降，网织红细胞增加，血型抗体阳性，外周血涂片可见有核红细胞增多，异常形态红细胞如球形红细胞增多，常见的有Rh、ABO血型不合溶血症等。当Coombs试验阴性时，需考虑感染尤其是先天性感染，先天性非溶血性高未结合胆红素血症早发型，如Crigler-Najjar综合征Ⅰ型，少部分早发型的G6PD缺乏症等。
②导致新生儿溶血的非免疫性因素包括红细胞膜、红细胞酶及血红蛋白的异常。红细胞膜异常有遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症等。红细胞酶异常有G6PD缺乏症、丙酮酸激酶缺陷等。血红蛋白病有地中海贫血、镰状细胞贫血等。
③感染可通过诱发溶血使红细胞破坏加速，增加胆红素生成，又可抑制肝酶活性，影响胆红素代谢，从而加重黄疸。早期感染以病毒、梅毒螺旋体、原虫等造成的宫内感染多见，晚期以细菌感染造成的败血症多见。
④药物不仅可导致免疫性溶血，还可诱导红细胞膜缺陷而引起溶血。此外，还可改变红细胞膜通透性，影响肝酶活性，竞争蛋白Y、蛋白Z而影响胆红素与白蛋白联结，在胆红素代谢的各个过程均有不同影响而加重黄疸。
⑤导致胎粪延迟排出的因素通常会致肠肝循环增加，如先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠等消化道畸形，胎粪性肠梗阻，喂养不足等。
⑥垂体功能低下、甲状腺功能低下和唐氏综合征患儿常伴有血胆红素浓度升高或生理性黄疸延迟消退。早产儿常伴有低体温、低血糖、低蛋白血症等，影响胆红素代谢。糖尿病母亲的母乳中β-葡萄糖醛酸酶含量高于正常母乳，母乳喂养时更易发生黄疸。微量元素(如锌、镁等)，维生素E缺乏时也可能影响胆红素生成或代谢过程而致黄疸。
图2新生儿高结合胆红素血症鉴别诊断流程
内容摘自：《新生儿疾病症状鉴别诊断学》
石晶母得志陈大鹏主编
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