作者：赵瑞芬周莉范玲
所在单位：首都医科医院产科
为了降低剖宫产率，促进自然分娩，减少不必要的产科干预，针对分娩人群发生的变化(平均分娩年龄增高、孕妇和胎儿的平均体质量增加、产时硬脊膜外阻滞的广泛应用），年7月中华医学会妇产科学分会产科学组总结国内外相关领域文献提出了《新产程标准及处理的专家共识》，并倡导实施。新产程标准的重大变革之一即是重新定义第二产程时限。放宽第二产程时限使得第二产程试产更充分，可能降低阴道助产率和剖宫产率，但第二产程时限多长可保障母儿安全，一直以来是产科医生们很感兴趣，也很有争议的话题。总结新产程标准试行4个月（年10月1日至年1月31日）在我院试产的单胎足月头先露初产妇病例资料，探讨第二产程时长对母儿结局的影响，报告如下。
对象与方法
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一般资料
选择年10月1日至年1月31日在我院试产的单胎足月活产病例，均为初产妇头先露，去除胎儿畸形、前置胎盘病例。其中第二产程＞2h者例，设为研究组(A组)，根据第二产程持续时间(t)长短将A组分为3组：2h≤t＜2.5h者例，设为A1组；2.5h≤t＜3h者63例，为A2组；t＞3h者33例，为A3组。随机抽取同期阴道分娩第二产程＜2h者例为对照组(B组）。2组孕妇均无合并严重心、肺、肝、肾疾病，无严重贫血。年龄：A组(30.79±3.24)岁，B组（29.95±3.26)岁；孕周：A组(39.32±1.00)周，B组(39.15±1.90)周。2组年龄、孕周相比差异无统计学意义。
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方法
1、孕妇的观察项目包括：分娩方式、分娩镇痛(特指产时硬膜外麻醉镇痛）、产后出血、输血、伤口愈合不良(产后会阴伤口或剖宫产切口愈合不良需住院治疗）、产后发热(产后体温＞37.5℃，1次)、产后尿潴留(排尿困难，产后留置尿管3d)、子宫切除、妊娠并发症、妊娠合并症。
2、新生儿观察项目包括：出生体重、巨大儿(≥g)、新生儿Apgar评分、是否新生儿窒息(1min评分Apgar＜7分）、是否酸血症(脐动脉血气PH值＜7.2)、新生儿儿科住院情况、是否新生儿死亡。
3、将A1组、A2组、A3组的分娩前情况、母儿结局与B组的分娩前情况、母儿结局分别进行统计比较。
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统计学方法
应用SSPS17.0统计软件。计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
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B组与A1组、A2组、A3组主要妊娠合并症及并发症情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
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B组与A1组、A2组、A3组分娩镇痛、分娩方式比较，A3组分娩镇痛率高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。A1组、A2组、A3组分别与B组比较，自然分娩率均低于B组(P＜0.05)，而剖宫产率均高于B组(P＜0.05)。A2、A3组产钳助产率均高于B组（P＜0.05)。
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B组与A1组、A2组、A3组产后并发症比较，A2组、A3组与B组比较产后出血率、伤口愈合不良发生率均高于B组(P＜0.05)。A3组产后发热发生率亦高于B组(P＜0.05)，见表3。A1组有1例产妇在二程min时因持续性枕后位产钳助产，因胎盘粘连、继发宫缩乏力、产后出血ml，行经腹全子宫切除术，术后恢复较好。
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B组与A1组、A2组、A3组新生儿结局比较，A2组、A3组巨大儿的比率高于B组(P＜0.05)，A3组新生儿儿科住院率高于B组(P＜0.05)。收集到的数据中4组均只有部分新生儿出生时检测了脐动脉血气，B组与A1组、A2组、A3组分别比较，新生儿酸血症(脐动脉血气PH值＜7.2)发生率无统计学意义(P＞0.05)。
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讨论
第二产程指宫口开全到胎儿娩出的时间，是分娩过程中危险且重要的一环。如何定义第二产程延长对产时管理和决策影响重大。既往诊断第二产程延长为初产妇第二产程≥2h，经产妇第二产程≥1h，新产程标准表明：初产妇第二产程≥3h(硬脊膜外阻滞者≥4h)，产程无进展(胎头下降、旋转）；经产妇，第二产程≥2h(硬脊膜外阻滞者≥3h)，产程无进展(胎头下降、旋转)方可诊断第二产程延长。
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第二产程持续时间与经阴道分娩率
研究显示，第二产程达到超过2h的产妇中仍有大部分可经阴道分娩，本研究显示A组(t≥2h)阴道分娩率95.5%，即使在A3组(t≥3h)经阴道分娩率仍达90.9%，故第二产程如果拘泥在2h内，会迫使一部分本可阴道分娩的产妇失去继续试产的机会而行不必要的剖宫产手术分娩，也会增加困难产钳助产的几率。
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第二产程持续时间与产妇病率
本研究显示，第二产程达到超过2.5h与胎儿出生体重＞g相关，当第二产程达到超过2.5h，产妇产钳助产率、产后出血率、会阴伤口愈合不良发生率均明显升高。产后出血与胎儿高出生体重、产钳助产相关。第二产程持续时间长胎头压迫盆底组织造成局部会阴组织缺血、水肿，试产时间长阴道检查次数多增加感染机会，产钳助产会阴伤口撕裂相当较重，这些因素均导致会阴伤口愈合不良发生率升高。第二产程达到超过3h产妇产后住院期间体温超过37.5℃的几率增加，但产褥感染率并不增加(在本研究的例样本中仅对照组有1例发生产褥感染)。考虑第二产程时间长，产妇长时间剧烈肌肉运动极度消耗，相对饥饿，而未能及时补充能量，导致产后发生消耗性的低热。
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第二产程持续时间与新生儿病率
第二产程是胎儿的高危期，Salamalekis等研究显示，第二产程时间越长胎头受压越严重，易发生胎儿宫内窘迫及颅内出血，且第二产程中由于母体疲劳消耗母体内乳酸等酸性代谢产物堆积，频繁宫缩影响胎盘血流，致使胎儿的酸性代谢产物向母体转运减少而发生胎儿酸中毒，酸中毒使得胎儿心输出量下降并抑制延髓呼吸中枢，导致新生儿窒息。April等研究显示，第二产程持续时间≥3h，新生儿窒息发生率、产时酸血症发生率、新生儿住院率均显著增加。杨幼玲的研究显示，第二产程持续时间＞2h，新生儿窒息发生率、新生儿住院率没有增加。本研究显示，第二产程持续时间≥3h时，新生儿窒息发生率、产时酸血症发生率没有增加，但新生儿住院率显著增加。
本研究的结果显示，初产妇第二产程持续时间≥3h产妇产后出血、伤口愈合不良发生率和新生儿NICU住院率均显著升高，与文献结论相符。而并未讨论不良新生儿结局和不良产妇结局的风险因素，它在样本选择时已经明确去除不良新生儿结局和不良产妇结局的病例。事物是一分为二的，应该说新产程标准对第二产程的设定目前只从正面论证，而没有从反面来证实其对母儿的安全性，需要继续在实践中一步摸索和研究。
专家介绍
范玲
首都医科医院围产医学部主任、院长助理。
年毕业于首都医科大学，一直从事妇产科临床工作32年，在高危妊娠及产科疑难并发症的诊治、产科危重症的救治方面有丰富的经验，擅长难产的处理、妊娠期糖尿病、早产、前置胎盘和胎盘早剥等产科并发症的处理。在学术杂志上发表论文50多篇，参与多篇专业书籍的编写。主持和参与国家科技部支撑项目-子课题、市科委、首发基金等多项科研课题研究。主要社会兼职：中华医学会围产医学分会委员、新生儿复苏学组委员，中华医学会妇产科专业委员会产科学组委员，中国妇幼保健协会促进自然分娩分会副主任委员，北京医学会早产与早产儿医学分会副主任委员，北京中西医结合学会妇产科专业委员会副主任委员，北京医学会妇产科学分会常委，北京医学会围产医学分会常委，重症医学协作组组长，中国性学会性医学专业委员会常委，首都卫生发展科研专项项目评审专家，全国医师定期考核妇产科专业编辑委员会委员，《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》、《中华产科急救电子杂志》、《中国妇产科临床杂志》、《中国妇幼卫生杂志》等杂志编委。
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