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病理妊娠
一、自然流产
概念
妊娠不足28周、胎儿体重不足g而终止称流产
发生在妊娠12周以前者，称为早期流产
发生在妊娠12周以后者，称为晚期流产
病因
1、胚胎因素：染色体异常是早期流产最常见的原因
2、母体因素：
①全身性疾病如严重感染、高热；心力衰竭、高血压等
②生殖器官异常
③内分泌异常
④强烈应激反应如躯体不良刺激或精神创伤
⑤免疫功能异常
3、父亲因素：精子的染色体异常
4、环境因素：过多接触放射线或化学物质
临床类型及临床表现及诊断
1、先兆流产=妊娠＜28周+腹痛及阴道流血+宫口闭+子宫与孕周大小相符
2、难免流产=妊娠＜28周+腹痛及阴道流血+宫口开+子宫与孕周大小相符或略小
3、不全流产=妊娠＜28周+腹痛及阴道流血+宫口开+子宫＜孕周大小
4、完全流产=妊娠＜28周+腹痛及阴道流血+宫口闭+子宫恢复正常大小
5、稽留流产（过期流产）=死胎在宫内没有排出+无胎心音
6、复发性流产=同一性伴侣连续发生≥3次的流产
7、流产合并感染=有组织残留于宫腔内，合并感染。最常见于不全流产
检查
B超检查（最有价值）
治疗与预防
1、先兆流产：
①卧床休息
②黄体功能不足肌注黄体酮或口服维生素E
③甲减者口服小剂量甲状腺片
2、难免流产：
①早期流产：及时行刮宫术并送病理检查
②晚期流产：
a出血较多、子宫较大时可用缩宫素
b检查是否完全排出
c必要时刮宫
3、不全流产：一经确诊，及时刮宫或钳刮术
4、完全流产：B超检查宫腔内无妊娠物且无感染征象，不需特殊处理
5、稽留流产：
①凝血功能正常，先口服炔雌醇，再进行刮宫
②凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转再行刮宫
③刮宫：妊娠＜12周可行刮宫术；妊娠＞12孕周，可用米非司酮加米索前列醇，或静滴缩宫素，促使胎儿、胎盘排出
6、流产合并感染：控制感染，同时尽快清宫
二、早产
概念
指妊娠满28周至不足37周分娩者
病因
1、自发性早产
2、治疗性早产：
①胎膜完整早产（最常见）
②未足月胎膜早破
临床表现
1、最初出现不规律宫缩，常伴少许阴道流血或血性分泌物
2、以后发展为规律宫缩，过程与足月临产相似
3、宫颈管先逐渐消失，然后扩张
诊断
1、先兆早产=规律或不规律宫缩+宫颈管进行性缩短
2、早产临产：出现规则宫缩（20分钟≥4次或60分钟＞8次）+宫颈容受≥80%，宫颈扩张1cm以上
治疗
抑制宫缩：钙离子通道阻滞剂（硝苯地平）
前列腺合成酶抑制剂（吲哚美辛）
三、过期妊娠
概念
平时月经周期规则，妊娠≥42周尚未分娩
病因
1、雌孕激素比例失调；2、头盆不称；3、胎儿畸形；4、遗传因素
病理
1、胎盘病理类型：
①胎盘外观与镜检均与妊娠足月胎盘相似，胎盘功能正常
②胎盘老化、功能减退
2、羊水：
①妊娠42周后羊水减少约30%至ml以下
②羊水粪染
3、胎儿：
①正常生长及巨大儿
②胎儿过熟综合征
③胎儿生长受限：小样儿
诊断
过期妊娠=妊娠≥42周+判断胎儿安危状况
对母儿的影响
1、对围生儿：胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等
2、对母体：手术率及母体产伤增加
治疗
1、妊娠41周后，应考虑终止妊娠
2、宫颈成熟可行引产
四、异位妊娠
病因
输卵管炎症（最常见）；输卵管手术史、妊娠史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等
位置
最常见的位置为壶腹部；最严重部位是间质部（肌层厚，血运丰富）
病理
输卵管妊娠的结局：破裂、流产、胚胎停止发育并吸收、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠
子宫的变化：停经、增大变软、子宫内膜改变多样性，可呈增殖期变化，有时可见A-S反应
临床表现
症状：停经、腹痛（最常见）、阴道流血：异位妊娠三联征
体征：宫颈举痛、摇摆痛（异位妊娠主要体征之一）、后穹窿饱满、子宫漂浮感、移动性浊音阳性
检查
经阴道后穹窿穿刺（疑有内出血者首选检查）、B超、hCG（低）
诊断
异位妊娠=停经史+剧烈腹痛+休克+宫颈举痛+子宫漂浮感
治疗
1、全身用药：甲氨蝶呤，用药前必须已经明确诊断
2、手术治疗：
指征：
①生命体征不稳定或者内出血者
②异位妊娠有进展者
③随诊不可靠者
④药物治疗禁忌症或无效者
⑤持续性异位妊娠者
保守手术：适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。保留患侧输卵管的手术
根治手术：切除患侧输卵管的手术；适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血合并休克的急症患者。重症患者在积极抗休克同时，手术切除输卵管
五、妊娠高血压疾病
概念与分类
是妊娠与高血压并存的一种疾病，分为：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压
高危因素与病因
1、高危因素
①初产妇
②孕妇年龄过小或者大于40岁
③多胎妊娠
④妊娠期高血压病史及家庭史
⑤慢性高血压
⑥慢性肾炎
⑦抗磷脂抗体综合征
⑧糖尿病与肥胖
⑨妊娠间隔时间≥10年
⑩孕早期收缩压≥mmHg或舒张压≥80mmHg
2、病因
①滋养细胞侵袭异常；
②胎盘浅着床
③先天性免疫过度激活
④血管内皮细胞受损
⑤遗传因素
⑥营养缺乏
⑦胰岛素抵抗
病理生理
全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致死亡
临床表现
收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg；蛋白尿
诊断
妊娠期高血压
妊娠20周以后出现高血压，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）
子痫前期
妊娠20周以后出现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）
或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者：
①血小板减少（血小板＜×/L）
②肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）
③肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上）
④肺水肿
⑤新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍
重度子痫前期
子痫前期伴有下面任何一种表现：
①收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）
②血小板减少（血小板＜×/L）
③肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或二者均存在
④肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值的2倍以上）
⑤肺水肿
⑥新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍
子痫
子痫=收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg+蛋白尿+抽搐
对母儿的影响
1、对孕产妇的影响：可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重可致死亡
2、对胎儿的影响：胎儿窘迫、胎儿生长受限、羊水过少、早产、胎儿神经系统损伤、死胎、死产或新生儿死亡
治疗
1、妊娠期高血压：
①休息；②镇静；③密切