母体用药对胎儿和新生儿的影响
母亲用药对胎儿和新生儿的作用包括:药物的直接影响，因子宫胎盘血流量、子宫张力和收缩力以及产程和分娩方式的变化而造成的间接影响。麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同程度的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血液循环。因此，在用药时必须慎重考虑用药方式、剂量、用药时间以及胎儿和母体的全身情况。如果胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息，对早产儿更应慎重。
(一)局麻药
局麻药注入硬膜外间隙，母体静脉血局麻药浓度可在20～30分钟时达最高值，脐静脉血中浓度在30分钟时达最高值。不同的局麻药进入胎盘的速度也不同，影响因素有:
1.局麻药与母体血浆蛋白的结合度
局麻药与母体血浆蛋白结合度高者，通过胎盘量少，进入胎儿血的量也小。
2.局麻药的分子量
在～以下的物质容易通过胎盘，常用的局麻药的分子量都在以下，故均较易通过胎盘。
3.局麻药的脂质溶解度
局麻药中，脂质溶解度较高者，均较易于进入胎盘。如利多卡因溶解度为30.2，较易通过胎盘。
4.局麻药在胎盘中的分解代谢
酰胺类局麻药如利多卡因、布比卡因，大部分在肝脏经酶的作用而失活，不被胎盘分解;其代谢过程也远较酯类局麻药缓慢。因此大量用酰胺类局麻药的不良反应较酯类者多，但由于前者作用可靠，渗透性强，作用时间较长，不良反应尚不多，故仍被普遍用于产科。
酯类局麻药如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等，大多经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解，也在胎盘内水解，因此移行至胎体的量少，故较安全。
局部浸润普鲁卡因时，3～5分钟即可通过胎盘，但对胎儿呼吸及子宫收缩均无影响。利多卡因注入硬膜外间隙3分钟后，胎儿血内的浓度约为母血浓度的1/2，加用肾上腺素可降低母胎血内浓度，但不能延缓透过胎盘的速率。
布比卡因:化学结构和药理作用与丙胺卡因类似，作用维持时间长，胎儿娩出时脐血内浓度约相当于母血的30%～40%。
罗哌卡因:该药作用强度大于布比卡因，对运动神经阻滞弱于布比卡因，蛋白结合率95%，毒性作用特别是心脏毒性作用小，0.%以下的浓度可产生感觉阻滞而不产生运动神经阻滞，是产科镇痛较理想的局部麻醉药。
(二)麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药如吗啡、哌替啶、芬太尼等，都极易透过胎盘，且对胎儿产生一定的抑制。
1.哌替啶
全身用药仍然是分娩镇痛的常用药物。常用剂量为25～50mg静脉注射或50～mg肌内注射，作用维持3～4小时。
哌替啶易于通过胎盘，静脉注射后1分钟即出现在胎儿血液中、6分钟即在母亲和胎儿间达到平衡;改用肌内注射，脐静脉的哌替啶出现较延迟，浓度也较低。哌替啶的活性代谢物去甲哌替啶可在胎儿体内发生蓄积。哌替啶和去甲哌替啶在新生儿体内的半衰期明显延长(分别为20小时和60小时)。
哌替啶有促进宫缩作用，但子宫肌张力不降，宫缩频率及强度增加，故可使第一产程缩短。可能与其镇痛以及加强皮质对植物神经调整功能等作用有关。新生儿一旦出现呼吸抑制，可用丙烯吗啡0.1～0.25mg经脐静脉注入以对抗。
哌替啶及其代谢物作用于胎儿可导致心率变异性降低和呼吸运动减弱;作用于新生儿可导致新生儿抑制，表现为Apgar评分降低、出现持续呼吸的时间延迟和神经行为功能异常等。作用有明显的剂量依赖性，并与注药～分娩时间间隔有关。产妇肌内注射50～mg哌替啶1小时之内或4小时之后分娩的新生儿较少受到抑制，而在给药后2～3小时期间分娩的新生儿易发生抑制。
2.吗啡
新生儿的呼吸中枢对吗啡的敏感性很高，等效剂量的吗啡引起的新生儿呼吸抑制多于哌替啶。由于吗啡用于分娩镇痛时起效慢、作用时间长而新生儿抑制的发生率高，已被哌替啶或芬太尼替代。
3.芬太尼
用于分娩镇痛的常用剂量为25～50μg静脉注射，峰效应在3～5分钟内出现，作用时间约30～60分钟。
芬太尼经胎盘转运的速度很快。达到平衡后母亲血药浓度是胎儿的2.5倍。
芬太尼静脉镇痛可导致胎儿抑制，表现为短暂的胎动减少、呼吸动作消失和胎儿心率变异性降低。分娩早期单次静脉注射常规剂量芬太尼一般不会对新生儿造成不良影响，但反复静脉用药可能导致新生儿抑制。
芬太尼静脉镇痛还可能导致母亲镇静和呼吸抑制，从而间接影响胎儿和新生儿。
4.瑞芬太尼
强效的超短效的μ阿片受体激动剂，其血浆清除和作用消退迅速，半衰期仅有1.3分钟，所以持续应用不产生蓄积。在提供良好分娩镇痛的同时对胎儿和新生儿无明显副作用。瑞芬太尼在产科中的应用还需进一步研究。
5.阿片拮抗剂
纳洛酮可通过胎盘到达新生儿，改善新生儿对二氧化碳的通气反应，但对新生儿的神经行为评分没有改善。纳洛酮能改变新生儿循环中的脑啡肽和内啡肽的含量，后两者在新生儿对感觉刺激和应激的适应以及循环稳定的维持方面都有重要作用。因此，除非有与母亲应用麻醉性镇痛药有关的呼吸抑制，一般不推荐新生儿用纳洛酮治疗。
(三)全身麻醉药
1.氯胺酮
一种NMDA受体拮抗剂，可引起分离麻醉，常用于伴有血容量降低、哮喘的孕妇，有轻微的呼吸抑制作用，并能使动脉血压升高10%～25%，禁用于高血压患者。除了在分娩时应用外，25～50μg的氯胺酮可用于椎管内麻醉阻滞不全时辅助剖宫产。年用于产科，具有催产、消除阵痛增强子宫肌张力和收缩力的作用。对新生儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安(有的报道占2%)。氯胺酮静脉注射1.5mg/kg可作为全麻诱导，或在胎头娩出时静脉注射0.25mg/kg，或在会阴侧切时静脉注射0.6～0.7mg/kg。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠中毒症或先兆子宫破裂的孕妇。
2.丙泊酚
具有诱导迅速、维持时间短、苏醒迅速的优点。和哌替啶联合使用，给予25～50mg可防止呕吐。该药可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。丙泊酚在母体静脉使用后1～2分钟出现在胎儿血中，15分钟之内达到平衡。该药说明书强调:妊娠期丙泊酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。也有人报道:丙泊酚用于剖腹产有许多优点，患者迅速苏醒，未引起新生儿长时间抑制。但丙泊酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，故应慎重。哺乳期母亲用后对新生儿安全尚有顾虑。
3.依托咪酯
依托咪酯是咪唑羧化物，常用的麻醉诱导剂量(0.3mg/kg)对心肺功能影响小。依托咪酯水解迅速、所用时间短，注射时疼痛发生率高，易发生不自主肌肉收缩，还可以抑制新生儿皮质醇的合成，因此较少用于剖宫产。
4.硫喷妥钠
年始用于产科，迄今仍用于分娩第二期，不影响子宫收缩，可迅速通过胎盘，但胎儿的摄取量与母体所用剂量不呈正比关系。本药用于妊娠期的半衰期比非妊娠期者长2～3倍。健康新生儿的Apgar评分与所用剂量及脐静脉血中的药物浓度无直接相关。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。因胎儿窒息而需作急症剖腹产时由于巴比妥类药对脑似有保护作用，故仍可考虑用本药作麻醉诱导。
(四)吸入麻醉药
1.氧化亚氮
氧化亚氮是产科麻醉最常用的吸入性麻醉药。可迅速透过胎盘，母胎间的血浓度差约为55%～91%，且随吸入时间延长而成比例增加。氧化亚氮对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。用于产科多取半紧闭法作间歇吸入，可在分娩第一期末宫缩前20s～30s吸入。使用高浓度氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮用3L/min，O2用3L/min，氧化亚氮浓度最高不超过70%。
2.卤化剂
小剂量卤化剂如:异氟烷(0.75%)、氟烷(0.5%)、地氟烷(2%～4%)及恩氟烷(1.0%)与氧化亚氮联合吸入可使氧化亚氮浓度由70%降至50%。
卤化剂有以下优点:减少产妇术后不良记忆;允许高浓度氧气吸入;增加子宫血流量;不增加子宫出血;对新生儿抑制作用不明显。孕8～12周孕妇与非孕妇相比异氟烷MAC下降28%。
氟烷对宫缩抑制较强，恩氟烷和异氟烷次之。剖宫产麻醉的维持采用高浓度上述吸入麻醉药，会明显抑制宫缩，导致胎儿取出后宫缩不良，增加手术出血量。因此，最好使用较高浓度的氧化亚氮复合较低浓度的恩氟烷和异氟烷。
临床研究表明，50%氧化亚氮复合小于1%恩氟烷和异氟烷，麻醉效果较好，对宫缩影响轻，对新生儿无明显影响。
(五)肌肉松弛药
1.琥珀酰胆碱
其脂溶性低，且可被胆碱酯酶迅速分解，故在常用剂量时，极少向胎儿转运，新生儿体内亦无此药。但用量在mg以上或一次大量使用，仍会转运至胎儿，3.5min后即可与母血浓度相平衡。动物实验已证明琥珀酰胆碱可向胎儿转运。如果孕妇胆碱酯酶活性异常，使用琥珀酰胆碱后，偶可引起母子呼吸抑制。
2.筒箭毒碱
过去认为其胎盘通透率很小。近年在剖腹产麻醉中的研究表明，静脉注入后2分钟脐血中即可出现，6～10分钟后，脐血浓度为母血浓度的10%。临床反复大量使用筒箭毒碱可引起母子均无呼吸，但可用抗胆碱酯酶药拮抗。
3.泮库溴铵
分子量较大，临床研究表明也可透过胎盘，但临床上未见有异常情况。
4.新型非去极化肌松药
近年来新的非去极化肌松药逐年增加，其中以阿曲库铵和维库溴铵或可做为“标准”药。哌库溴铵和杜什氯铵为较新的肌松药。此后开发的以短效见长的美维松和中效的罗库溴铵，使临床用药有更多的选择。上述药物都是高度水溶性药，故不易(并非完全不能)通过脂质膜屏障，如胎盘屏障。产科使用的理想肌肉松弛药应具有:起效快，持续时间短，很少通过胎盘屏障，新生儿排除该药迅速等。阿曲库铵的理化特点接近上述条件，它是大分子量的季铵离子，脂溶性低，50%与蛋白结合，所以通透胎盘屏障受限。
有的作者观察，给剖宫产的产妇使用阿曲库铵0.3mg/kg，肌松满意，作用持续时间短，仅微量通过胎盘，胎～母间比值为12%，娩出新生儿Apgar评分正常，只有出生后15分NAcs评分(神经学和适应能力计分)55%正常。45%较差，说明使用阿曲库铵后的新生儿自主肌肉张力较差，表现为颈部屈肌和伸肌主动收缩力较差。生后15分钟时仍有残存肌松现象，这对不足月的早产儿应以注意。
摘自《现代麻醉学第4版》
郭麻笔记整理编辑
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